O mercado de saúde suplementar é caracterizado pela existência de múltiplas imperfeições, causadas pela incerteza do tempo e da quantidade de consumo, pelo ambiente onde os serviços de saúde serão consumidos e pela presença da assimetria informacional sobretudo por que essa produz efeitos que prejudicam a eficiência econômica, uma vez que desequilibra a troca de informações no setor, o que pressupõe a demanda pela atuação regulatória do Estado.
Considera-se então, que, a existência dessas imperfeições do mercado foi um impulso rumo à regulação do setor, tendo sido dada como resposta a aprovação da Lei nº 9.656, em 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e os seguros privados de assistência à saúde e a posterior Lei nº 9.961, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja finalidade é de defender o interesse do beneficiário na assistência suplementar à saúde, regulando as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) no mercado de saúde suplementar brasileiro.
Assim, com os olhos fitos na regulação, algumas pesquisas defendem que ela está atrelada à melhoria da eficiência no setor de saúde suplementar, contexto no qual o Estado é posto como ator regulatório, atuando para complementar o mercado proporcionando equilíbrio e sustentabilidade ao sistema de saúde suplementar de saúde suplementar.
O cenário é desafiador, e neste, as OPS se deparam com o desafio de permanência no mercado, e isso as impulsiona a aderir aos mecanismos de controle interno como estratégia em busca da sustentabilidade, visto que, na visão de Agyei-Mensah (2016), o controle interno se materializa como um processo, efetuado por uma entidade e projetado para dar uma garantia razoável da realização dos seus objetivos.
Essa estrutura de controles internos tem especial importância no mercado de saúde suplementar, posto que as OPS operam em um ambiente de riscos, onde as falhas internas repercutem diretamente na capacidade das OPS de arcarem com as obrigações necessárias para o atendimento integral e com a prestação de assistência à saúde de seus clientes.
E nesse contexto de adoção de práticas de controles internos, a pesquisa da autora (com 43 OPS do Nordeste), revelou que essas ainda se mostram incipientes, no entanto, controles relacionados a sistemas de informação e de produção médica se encontram em evidência e são frequentemente avaliados.
Outro resultado importante é em relação à gestão de riscos, em que, independente de ser de pequeno, médio ou grande porte, às OPS demonstraram insuficiência quanto à identificação, mensuração e tratamento dos riscos, ensejando então em uma maior exposição das OPS aos riscos.
Por fim, também foi sinalizada a insuficiência da regulação em relação aos controles internos, de sorte que, a criação de regulação específica para os controles internos das OPS poderia conduzir à adoção massificada de estruturas internas padronizadas.
Esses e outros resultados podem ser consultados na pesquisa disponibilizada aqui.
Por Marília Raulino, vencedora do VIII Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar, na categoria economia, com o estudo “A regulação como propulsora de práticas de controle interno na saúde suplementar”.
Fonte: IESS, em 04.01.2019.